파트C 모집인 인센티브 중단 의도
미사용 혜택, 통지 통해 사용 독려
메디케어 ‘파인더’ 적극 활용 필요
오리지널 메디케어(파트A, 파트B)를 더 효율적으로 운영해보자는 취지로 도입된 것이 메디케어 어드밴티지 플랜(파트C)과 처방약 플랜인 ‘파트D’이다. 독과점적인 오리지널 메디케어를 통해서 생기는 예산 누수를 막고자 민간 헬스케어 기업들에게 메디케어 시장을 열어준 것이다. 민간 기업들의 참여는 시스템을 더 복잡하게 만들었다. 그래서 매년 문제점을 개선하기 위한 조치가 있다. 내년에는 어떤 변화가 있는지 알아본다.
오는 2025년에도 메디케어를 비롯한 헬스케어 업계는 새로운 변화에 적응해야 한다. 최근 메디케어를 운영하고 있는 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)가 중요한 변화를 발표했기 때문이다. 특히 내년에는 메디케어가 보장하는 처방약에 대한 본인 부담을 대폭 변경할 예정이다.
1. 어드밴티지 판매에 대한 감독 강화
민간 헬스케어 기업들은 오리지널 메디케어를 대신하기 위해서 개발한 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C), 메디캡(Medigap), 처방약 플랜인 파트 D를 판매하기 위해서 다양한 보너스 및 인센티브를 모집인들에게 제공해왔다. 하지만 내년부터는 소비자를 가입시키면 지급되는 인센티브에 대해서 연방 의료 감독기관인CMS는 감독 활동을 강화할 것으로 보여 변화가 예상된다. 특히 어드밴티지와 파트D플랜을 판매하는 모집인에게 지급하던 인센티브를 과감하게 중단할 것으로 보인다.
최근 공개된 2025년 메디케어에 대한 CMS의 1327쪽 분량의 ‘최종 규칙’에 포함된 새로운 조치에는 ‘대리인 및 중개인 보상은 합법적인 활동만 반영되도록 하는 것’이 목표라고 명시돼 있다.
이는 가입자를 등록시킬때 모집인에게 지급하던 인센티브를 더 이상 제공할 수 없음을 의미한다고 알려졌다. 또한 ‘규칙’에 따르면 제3자 마케팅 조직인 메디케어 중개인은 ‘신규 가입 희망자가 요구하는 플랜 가입을 모집인이 못하게’해서 얻을 수 있는 인센티브를 제공할 수 없게 된다.
새로운 ‘규칙’은 또한 브로커와 대리인이 메디케어의 고정 보상한도를 초과하는 ‘관리 수수료’를 받는 것도 중단할 것이라고 명시하고 있다. 대부분의 주에서 해당 상한액은 신규 파트C 가입의 경우 611달러, 갱신의 경우 306달러이었다. 파트D 플랜의 상한액은 초기 등록 시 100달러, 갱신 시 50달러를 지급했다. 또 2025년부터 파트C와 파트D 플랜의 첫 등록에 대한 보상을 100달러 인상할 예정이다. 이는 CMS가 처음 제안한 것보다 3배 이상 높은 수치다.
하지만 현행 모집인이 고액의 인센티브를 얻는 것은 다른 형태로 변하지만 계속될 것으로 보인다.
메디케어 관련 비영리 단체들은 ‘규칙’이 변경되더라도 브로커와 대리인은 메디케어 플랜 가입 유치에 여전히 상당한 인센티브를 가질 것이라고 예상하고 있다. ‘규칙’에 따르면, 모집인 입장에서 오리지널 메디케어를 가진 사람이 메디갭 보험과 함께 파트 D를 선택하게 하는 것보다 어드밴티지 플랜을 판매하여 얻는 수익이 훨씬 더 많기 때문이다.
가입 희망자는 메디케어 플랜 찾기 도구를 사용하여 자신의 우편번호에서 사용 가능한 제품을 살펴보고 모집인의 선택에서 누락된 제품이 무엇인지 꼭 확인할 필요가 있다.
2. 파트C 미사용 혜택 알리는 중간 통지 신설
메디케어 어드밴티지에 등록된 가입자들이 종종 일부 혜택을 활용하지 않는 것으로 나타났다. 특히 치과, 안과, 청력, 피트니스 혜택과 같이 오리지널 메디케어는 제공할 수 없는 추가 보장 혜택을 제공하는 경우가 많기 때문에 가입자가 사용하지 않는 것은 매우 이해하기 어려운 일이다.
CMS에 따르면, 대부분의 메디케어 어드밴티지 플랜은 최소한 하나 이상의 추가 혜택을 제공하는데 평균적으로는 무려 23개나 된다. 지난 2024년 2월에 발표된 의료 비영리단체인 ‘커먼웰스 펀드’의 연구에 따르면, 메디케어 어드밴티지 회원 10명중 3명은 2023년에 추가 혜택을 전혀 사용하지 않은 것으로 나타났다. 그래서 2025년 ‘규칙’에 발표된 CMS의 성명에는 “일부 플랜에서 가입자의 추가 혜택 활용도가 매우 낮다는 점을 지적했다”고 나와 있다.
또한 같은 연구에 따르면, 2022년에 가입자가 오리지널 메디케어 대신 어드밴티지를 선택하는 가장 일반적인 이유가 추가 혜택이라는 사실을 확인했다.
따라서 2025년부터 어드밴티지 플랜은 매년 7월 가입자에게 개인화된 ‘미사용 보충 혜택에 대한 중간 연도 가입자 통지’를 보내야 한다. 여기에는 해당 개인이 사용하지 않은 모든 추가 혜택, 각 혜택을 청구하는 범위 및 본인 부담금, 혜택 이용 방법에 대한 지침, 추가 정보를 위해 전화할 수 있는 고객 서비스 전화번호가 제공된다. 전문가들은 이러한 조치에 긍정적인 반응을 보이지만 오히려 더 자주 정보를 제공해야 한다고 지적한다. 이는 가입자들에게 실제 혜택을 이용할 수 있는 시간을 더 많이 제공하기 위해서 3월부터 정보를 제공하는 것이 낫기 때문이라고 설명했다.
그러면 어드밴티지 가입자가 추가 혜택을 이용하지 않는 이유는 무엇인가. 이러한 실태에 대해서 납득할만한 자료가 없기 때문에 실제로는 아무도 모른다. 특히 감독기관인 CMS조차도 가입자의 추가 혜택 사용에 대한 신뢰할 수 있는 자료를 전혀 갖고 있지 않다.
다만 전문가들은 추가 혜택의 활용률이 낮은 데에는 3가지 이유가 있다고 추측한다. 그 중 하나는 메디케어 어드밴티지 가입자가 자신의 플랜 네트워크에 속해 있는 의사나 치과의사, 한의사를 찾을 수 없다는 점이다. 이는 가입자가 선호하는 전문의에게 가려고 해도 제공받는 보험 혜택이 부족하거나 비용이 너무 높다는 것이다.
또 다른 이유는 추가 혜택이 너무 부족하다는 것이다. 상당수의 치과 혜택은 1년에 한두 번 클리닝하는 것이 전부일 수 있기 때문에 차라리 다른 치과 플랜을 선택한다.
세 번째 이유는 플랜에 가입한 사람들이 추가 혜택이나 이를 활용하는 방법을 잘 알지 못하는 경우다. 모집인 입장에서 보면, 가입을 유치할 때 추가 혜택을 제공하는 플랜에는 상당한 인센티브가 있는데 반해 일단 가입자가 되면 해당 혜택을 연결해줄 때 모집인에게 제공되는 인센티브는 적다는 것이다. 특히 특정 혜택은 만성 질환자에게만 해당된다.
3. 본인 부담 처방약에 대한 새 연간 한도 2000달러
일반적으로 2024년에 처방약에 대한 본인 부담금이 3300달러를 초과하면 메디케어의 ‘재난적 보장’ 자격을 얻게 되며 그해의 나머지 기간 동안 파트 D 약품에 대해 비용을 전혀 지불하지 않는다. 지난 2023년에는 재난적 보장을 받은 후에도 처방약 비용의 5%를 지불해야 했다.
그러나 2025년이 되면 2022년 인플레이션 감소법(Inflation Reduction Act)의 조항 덕분에 파트 D 플랜을 가진 가입자들은 본인 부담금으로 2000달러 이상을 지불할 필요가 없다. 하지만 이 새 규칙은 가입자의 파트 D 플랜이 보장하는 의약품에만 적용되며 메디케어 파트 B 의약품에 대한 본인 부담 지출에는 적용되지 않는다. 파트 B 약품은 일반적으로 예방 접종, 의사가 투여하는 주사제 및 외래 처방약이다.
2000달러 한도는 1인당 파트 D 비용 증가에 연동되므로 2025년 이후에는 매년 증가할 수 있다.
2000달러 한도는 일부 메디케어 수혜자, 특히 고가의 브랜드 약품을 복용하는 수혜자의 비용을 절약할 수 있을 것이다.
그러나 이 한도는 파트 D 플랜을 갖고 있거나 찾고 있는 사람들에게도 좋지 않은 영향을 미칠 가능성이 높다. 전문가들은 일부 헬스케어 제공사가 새로운 추가 비용을 보전할 방법을 찾을 것이라고 생각한다. 이는 처방전을 받기 위한 더 많은 사전 승인, 플랜이 보장하는 약품에 대한 추가 제한, 파트 D 보험료, 자기 부담금 인상을 의미할 수 있다. 또는 이들을 적당히 섞을 수도 있다. 또한 2000달러 상한선으로 인해 일부 건강 보험사가 파트 D 플랜 제공을 중단하도록 설득할 수도 있다고 예상한다.
2025년에 메디케어 파트 D 플랜에 등록하려는 가입자들은 항상 메디케어 플랜 파인더를 사용하여 선택 사항을 주의 깊게 검토하여 자신이 복용하는 처방약이 플랜에 의해 커버되는지 확인해야 한다.
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